Impulsando una sanidad panafricana (2/2)

Los sistemas sanitarios están en un punto de inflexión en África. Existen obstáculos estructurales que impiden una correcta prestación de servicios, y las reformas que los gobiernos del continente lleven a cabo en la próxima década serán cruciales para reducir las tasas de mortalidad y mejorar la salud de la población. Es necesario cuanto antes un enfoque integral que fortalezca los elementos clave de los sistemas de salud en la región y que también los coordine entre sí. Un nuevo modelo para que la atención médica sea más accesible no sólo es posible, sino también asequible.

(Viene de la primera parte del análisis)

Una combinación de servicios podría dinamizar los sistemas de salud en África, aumentando el acceso a la salud a través de todo el continente. Mediante la coordinación de métodos y buenas prácticas comunes, mejoraría drásticamente la calidad de la atención y se crearía un sistema regional panafricano. Las claves son emplear agentes de salud comunitarios que proporcionen una atención primaria básica en las aldeas, introducir un sistema de telemedicina que conecte la atención especializada con el entorno rural, y crear redes de trabajo con clínicas móviles que transporten medicamentos y tecnología médica a los lugares remotos. Esto podría salvar muchas vidas de forma rápida a un coste relativamente bajo, en conjunto alrededor de entre 2 y 3 dólares por persona al año, en comparación con los aproximados 8 dólares que cuesta en las clínicas tradicionales.

COORDINANDO EL NUEVO SISTEMA PANAFRICANO

Los servicios de salud deben centrarse lo suficiente en ciertas especialidades como para ser manejables y accesibles, pero que sean las suficientes como para cubrir una serie de necesidades principales. Éstas incluirían primeros auxilios, servicios preventivos y de diagnóstico básicos, distribución de materiales (por ejemplo, suplementos nutricionales o anticonceptivos) y tratamiento de enfermedades crónicas. Si los servicios prestados son insuficientes, los pacientes pueden decidir ignorar los servicios de salud. Por otra parte, deben ser ofrecidos a bajo coste. Pequeños gastos para comprar medicamentos pueden ser soportables, pero cobrar sumas más altas por los servicios, medicamentos y otros suministros parece imposible para organizar la sanidad de forma privada a mayor escala, al menos en la actualidad.

Si bien no existen soluciones mágicas, un modelo que combine la utilización de agentes locales de salud, telemedicina y clínicas móviles, podría ayudar a aprovechar los sistemas nacionales de salud ya existentes para ampliar el acceso a la atención primaria de salud por toda la región coordinándose con rapidez, eficacia y de forma económica. Los componentes individuales del modelo no son nuevos, pero juntos pueden revolucionar la asistencia sanitaria en zonas de bajos ingresos. Al estudiar la experiencia de países que sí han mejorado en más de uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas para la salud, se encontró que (independientemente del nivel de ingresos, la geografía o el sistema político) el denominador común era haber tenido éxito al ofrecer una atención primaria en el “último tramo” en las zonas rurales. A continuación examinaremos sus innovaciones más prometedoras, que podrían extender este éxito a otros países.

Los agentes de salud locales. África sufre aproximadamente una cuarta parte de las enfermedades pero sólo tiene un 3% de los trabajadores de la salud del planeta. Al complementar el trabajo de los médicos con el de agentes de salud locales, en menor medida pero profesionalmente capacitados, se podría mejorar el acceso a la asistencia sanitaria de forma notable así:

Los programas más exitosos contratan a mujeres, siempre que sea posible, como agentes de salud locales. Las mujeres son percibidas como más confiables que los hombres por otras mujeres en el entorno rural, y además las mujeres son ya el centro de muchas iniciativas (como con la salud reproductiva). Un candidato ideal debería tener una formación especializada, pero basta con que los agentes de salud sepan leer y escribir, con una educación primaria. En los países que han tratado de reubicar a agentes urbanos más cualificados en zonas rurales, se ha perdido eficacia en el sistema por hacer demasiado esfuerzo tanto para contratarlos como para retenerlos.

La formación varía en función de las características específicas del programa en un país, pero debe incluir entre 9 y 12 meses de instrucción formal teórica y práctica, que se combine con contratos de aprendizaje remunerado para cimentar la comprensión, la confianza y los hábitos de trabajo independiente. La formación complementaria es esencial y complementa la formación básica con cursos de actualización mensuales para mantener a los trabajadores de la salud actual al corriente de las mejores prácticas de tratamiento y prevención, así como para enseñarles nuevas habilidades.

Los trabajadores de salud deben estar asignados a áreas manejables, un agente de salud por cada 1.000-1.500 personas. Esta relación asegura que puedan visitar a los pacientes para supervisar, verificar el cumplimiento de los tratamientos y hacerles el seguimiento a lo largo del tiempo. Áreas mayores pondrían en peligro la capacidad de atención y ganarse la confianza de los pacientes.

Los modelos de voluntariado sufren problemas de retención del personal y son poco sostenibles. Etiopía decidió pagar a sus agentes de salud después de contar inicialmente con ellos como voluntarios, lo cual ayudó a que 30.000 de ellos entrasen en el sistema en tan sólo cinco años. Los agentes de salud locales deben percibir una remuneración que vaya desde una sexta parte del salario medio de una enfermera hasta el 125% del salario medio en el país.

Los programas deben aspirar a tener una proporción de ocho agentes de salud por cada uno de los supervisores. A estos niveles, un supervisor puede realizar diferentes desplazamientos que a veces son bastante largos, y aún así visitar a los agentes al menos entre dos y cuatro veces al mes. Esta intensidad del contacto con los agentes es suficiente para ir mejorando sus habilidades e incluso empezar a ver su puesto dentro de una carrera profesional prometedora. El desarrollo de carrera puede ser más importante que las consideraciones financieras para los empleados de la salud. Los programas de mejores prácticas se centrarán en la gestión para crear oportunidades de crecimiento profesional. Mediante la aplicación de mejores prácticas y el empleo de grupos de agentes de salud locales, los países africanos podrían hacer frente a la mayor parte de las enfermedades más importantes a las que se enfrentan. Como el cumplimiento de los objetivos requeriría un solo agente de salud local por cada 1.000-1.500 personas, con un coste de alrededor un dólar al año por habitante, con este nivel de personal se proporcionarían a los pacientes más de tres interacciones significativas, lo cual es una mejora sustancial con respecto al enfoque convencional con médicos.

La telemedicina. Una vez que los países africanos establezcan una masa crítica de agentes de salud locales para la atención primaria, podrían aprovechar el poder de la telefonía móvil para aumentar el alcance de los profesionales de la salud más capacitados, tales como médicos y enfermeras. Es una tecnología que ya está fácilmente disponible. La mayoría de personas en África negra ya tienen acceso a teléfonos móviles propios o a través de amigos, familiares y grupos de uso compartido. Un modelo de éxito conectaría las llamadas con enfermeras y doctores en centros de coordinación urbanos. En lugar de atenderse directamente llamadas de los pacientes, los profesionales especializados actuarían aumentando la capacidad e impacto de los agentes de salud locales, proporcionándoles soporte clínico avanzado y herramientas en los tratamientos sobre el terreno.

Igualmente importante es que se pueda apoyar la formación personalizada y supervisión de los agentes de salud, dándoles acceso a conocimientos más especializados de los que podrían conseguir localmente. Los agentes podrían presentar datos clínicos de forma continua (mediante voz o mensajes de texto) y los profesionales que les supervisan podrían hacer el seguimiento con llamadas cada una o dos semanas. La combinación de unos mejores datos y una mejor interacción con los supervisores podría ayudar a los agentes a mejorar la calidad y la velocidad de sus intervenciones (por ejemplo, en la creación de esquemas de vacunación para una comunidad). Los supervisores podrían gestionar el rendimiento de los agentes de salud locales con mayor eficacia, un desafío común de los sistemas de salud para las zonas rurales de difícil acceso. Todo esto tiene un coste bastante bajo. Suponiendo que hay un control cada semana, un supervisor podría dar apoyo a 50-60 agentes de salud; y con controles quincenales se duplicaría el ámbito de actuación. Estos sistemas son asequibles y costarían alrededor de 0,75 dólares al año por persona.

Si bien no existe aún un modelo de negocio para ofrecer telemedicina a gran escala en África, algunos experimentos prometedores sugieren que es posible. Los modelos privados que atiendan directamente a los pacientes serán también cada vez más viables. En otras partes del mundo ya se proporciona con éxito consejo médico y servicios de triaje por teléfono a millones de personas por 5 dólares al mes por hogar. Se utilizan protocolos desarrollados por instituciones médicas de prestigio para ayudar a los médicos a atender pacientes de forma rápida y eficaz. Muchos casos se resuelven por los médicos a través del teléfono y no requieren más consultas o atención de emergencia.

Unidades móviles de salud. La tercera pieza del modelo es el uso de clínicas móviles para llevar herramientas de diagnóstico, medicamentos y suministros a las comunidades locales siempre que sea posible. Las unidades móviles han servido durante mucho tiempo esta función, pero varias organizaciones han empezado a emplearlas a gran escala en los últimos años. Esto sugiere que podrían desempeñar un papel importante en la maximización del alcance de los profesionales de la salud, al tiempo que reducir aún más las barreras en el transporte que impiden a muchos africanos recibir atención. El gobierno en Nigeria utiliza convoyes de camiones para el transporte de los hospitales temporales en todo el país. Experimentos comparables están llevando a cabo en Namibia y y otros países africanos.

Si bien no hay un único modelo de mejores prácticas que funcione con cualquier presupuesto, limitación de infraestructura o geografía, un modelo de éxito tiene las siguientes características:

Más pequeño es generalmente mejor. Las furgonetas pueden cubrir terrenos y carreteras en mal estado más diversos que los vehículos mayores. Las furgonetas deben estar equipadas con refrigeración para el transporte de vacunas, medicamentos y muestras de laboratorio hacia y desde centros de salud lejanos. También deben tener una cama para tratar a los pacientes y para acomodar a un médico o enfermera en viajes de varios días.

Las furgonetas deben concentrarse en la atención de enfermedades crónicas e intervenciones con un seguimiento más complejo (por ejemplo, la atención prenatal). Deben desempeñar también un papel primordial en la prestación de apoyo directo a las actividades de los agentes de salud. Por lo tanto, los suministros de una furgoneta incluirán kits de pruebas médicas, medicamentos básicos y algunos equipamientos de gama alta como los de ultrasonidos. Los servicios prestados podrían incluir educación y sensibilización, detección, diagnóstico, tratamiento, entrega de suministros, y formación complementaria de los agentes de salud locales.

Las rutas deben ser elegidas cuidadosamente para que cada comunidad puede recibir una visita al menos una vez al mes. La clave es reducir al mínimo el tiempo de desplazamiento y maximizar el tiempo de tratamiento. Los centros de salud servirán como base de operaciones natural y de reabastecimiento. Los viajes podrían demorar dos o tres días, cubriendo una serie de pueblos. Siempre que sea posible, deben coordinarse de forma centralizada las visitas a los agentes de salud locales. Debe informarse bien sobre rutas y horarios, de modo que los pacientes sean evaluados adecuadamente y el papeleo no quite tiempo del tratamiento. Finalmente, no deben pasarse por alto mantenimiento y costes de funcionamiento. Cuando las unidades móviles no llegan a los pueblos debido a averías, los pacientes se desilusionan rápidamente y disminuye el potencial del programa de actuación.

A pesar de la versatilidad de las unidades móviles, sus costes de operación son bastante razonables cuando el programa está diseñado para complementar el trabajo de los agentes locales de salud (a través de visitas mensuales, por ejemplo). De hecho, se estima que una clínica móvil atendida por dos enfermeras costaría en la mayoría de países africanos menos de 0,75 dólares por persona al año.

EL FUTURO DE LA SANIDAD EN ÁFRICA

Un modelo como el descrito anteriormente desplegaría un nivel significativo de recursos de forma viable, en zonas que ahora están escasamente cubiertas. Una zona rural de un millón de personas, por ejemplo, requeriría unos 700-1.000 agentes de salud comunitarios, un centro de coordinación con 40-50 médicos (una combinación de responsables clínicos, técnicos de urgencias, enfermeras y médicos para llamadas de los agentes de salud de las aldeas y el público en general), 10-15 supervisores responsables de la planificación y seguimiento de los agentes de salud en los pueblos, y 20-25 unidades móviles integradas cada una por una o dos enfermeras. Este modelo requeriría entre una quinta y una décima parte del número de enfermeras y médicos que con clínicas tradicionales. Y puesto que las enfermeras y los médicos en los centros de coordinación estarían ubicados en las principales zonas urbanas, donde viven muchos de ellos, el enfoque es práctico dada la distribución actual de los recursos.

Es importante remarcar que este modelo no debe sustituir a los actuales sistemas nacionales de salud en África y su infraestructura sino que debe ayudar a extender su alcance mediante una mejor utilización de sus médicos, enfermeras y otros trabajadores de la salud. Por otra parte, no es un modelo menor para el mundo en desarrollo. De hecho, algunos gobiernos y empresas privadas en países desarrollados no sólo están introduciendo la telemedicina y las unidades móviles, sino que también hacen experimentos en torno a la idea de externalizar una serie de tareas a agentes de salud.

Para que funcione el modelo, los gobiernos africanos deben empezar por determinar el conjunto de servicios que pueden permitirse financiar y luego explorar formas prácticas para ofrecerlos. El sector privado puede desempeñar un papel importante, ya que es el proveedor natural de algunos elementos del sistema, en particular las tecnologías y su gestión. Con las inversiones adecuadas, el sector privado podría hacer aún más. La asistencia y las inversiones de los donantes serán vitales para hacer crecer el modelo, proporcionando fondos que apoyen la puesta en marcha de proyectos prometedores.

LA ERRADICACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

A medida que en 2014 crecía la tragedia del brote de Ébola en África Occidental, se ha hecho cada vez más evidente que los sistemas de salud en África están muy mal preparados para manejar una crisis grave. Enfermedades como el ébola no discriminan entre ricos y pobres. África necesita sistemas de atención sanitaria de calidad para toda la población. El concepto ERU (Emergency Response Unit) Unidades de Respuesta a Emergencias surge para crear sistemas rápidos, eficaces y autónomos que coordinados a nivel internacional, den una respuesta efectiva, eficiente y ajustada a las distintas realidades de las emergencias humanitarias. Es un tipo concreto de unidades móviles para atender las consecuencias producidas por desastres o epidemias.

El éxito de las ERU en Nigeria en la lucha contra la poliomielitis ofrece lecciones interesantes, especialmente en vista de los enfoques anteriores a los retos de salud pública en el país. Antes de establecer las ERU para la polio, el Gobierno Federal de Nigeria y las organizaciones internacionales determinaban presupuestos para hacer proyectos fragmentados, con financiación externa y con el objetivo de mejorar incrementalmente cada año. Pero el esfuerzo general carecía de orientación a largo plazo ni tampoco tenía eficacia a corto. La epidemia de la polio encontraba así múltiples oportunidades de aumentar el número de casos de poliovirus salvaje.

Las ERU para la polio han cambiado esa dinámica en Nigeria. En primer lugar, el Ministerio de Sanidad, las administraciones sanitarias estatales y locales, y las organizaciones internacionales trajeron los mejores expertos y recursos para colaborar a través de las ERU en la resolución de los problemas de salud más críticos del país. En segundo lugar, el modelo de emergencias en lugar del tradicional modelo de proyectos incremental forzó la búsqueda de soluciones y resultados inmediatos. Los únicos objetivos eran aumentar el nivel de inmunidad, detener la transmisión de la poliomielitis, y eliminar nuevos casos de la enfermedad. Con metas anuales paso a paso no se podría haber completado este trabajo.

Por último, la analítica de datos para evaluar el desempeño de los equipos de vacunación contra la poliomielitis y el apoyo de las administraciones locales de salud, permitió a los ERU prestar mayor atención a los lugares de mayor riesgo. Una mejor recopilación de datos en el terreno e imágenes de satélite para identificar en qué comunidades no ha habido actividades de inmunización permitieron a las ERU adaptarse rápidamente y experimentar con nuevas formas de intervención para resolver problemas complejos de vacunación y vigilancia.

Otros países africanos pueden considerar la aplicación de las ERU para responder más eficazmente a otros problemas de salud, tanto en situaciones de emergencia como con problemas médicos habituales. Aplicándolas más rápida y completamente se podría mejorar la respuesta en África ante epidemias. La cuestión central es luchar directamente con los desafíos de manera inmediata. El uso de las ERU para mejorar la coordinación de los recursos, para aprovechar a los mejores especialistas, y para llevar a cabo un análisis de datos intensivo localmente podría ayudar a controlar futuros brotes de enfermedades y mejorar la salud de comunidades enteras.

Si bien queda aún mucho trabajo que hacer en África, merecen todo el crédito los profesionales que han detenido la transmisión de la polio y han erradicado el ébola. Un uso eficaz de las ERU proporciona un excelente ejemplo de cómo los gobiernos y las organizaciones internacionales nacionales pueden combatir las enfermedades más peligrosas del mundo a través de un liderazgo fuerte, una intensa colaboración, el análisis de datos y la gestión del rendimiento centrada en resultados. Una cuestión pendiente importante es dónde y cómo los países y las organizaciones internacionales pueden implementar mejor las ERU para superar otras crisis de salud de emergencia.

LOS DESAFÍOS DE UN SISTEMA DE I+D+i PANAFRICANO

Otra cuestión a resolver es que los actuales esfuerzos en investigación, desarrollo e innovación (I+D+i) destinadas al tratamiento de enfermedades en África en su mayoría dependen de organizaciones fuera de África. Éstas tratan de encontrar soluciones para las necesidades más urgentes de salud pero no para crear una estructura sostenible de investigación y desarrollo en el continente africano. La conclusión es que en África se necesita un sistema de investigación gobernado por africanos y una red de transferencia de conocimientos que involucre a los científicos africanos. Esto proporcionará mecanismos de financiación sostenibles que alienten a los investigadores africanos a colaborar para resolver las preocupaciones de salud más comunes, compartir conocimientos y crear capacidad. Hay que desarrollar un amplio programa panafricano de I+D+i para la investigación sanitaria.

Que había problemas de salud en África negra ha sido algo ampliamente conocido durante muchos años. Durante la última década, sin embargo, las crisis sanitarias africanas han recibido una renovada atención debido a factores tales como la propagación del VIH/SIDA y una mayor comprensión de la relación entre la salud y el desarrollo económico. Estos esfuerzos han producido resultados importantes. En un creciente número de países, la tasa de infecciones por VIH en adultos parece estar cayendo en África, de acuerdo con ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA). Del mismo modo, las tasas de tuberculosis está disminuyendo lentamente en toda la región. La incidencia y la mortalidad por malaria están disminuyendo también en varias partes de África. Sin embargo, la región sigue padeciendo profundos problemas. Se han hecho progresos en relación con la mortalidad infantil, pero las tasas de mortalidad materna y mortalidad infantil siguen siendo persistentemente altas, a pesar de que casi tres cuartas partes de estas muertes son evitables.

Hay convincentes argumentos a favor de impulsar un sistema panafricano de I+D+i para desarrollar medicamentos y la capacidad de diagnóstico para enfermedades con gran incidencia en África como el VIH/SIDA. A pesar de las prometedoras tendencias sobre el fomento de capacidades de I+D+i, países africanos responsables del mayor número de publicaciones en investigación biomédica como Egipto, Nigeria y Sudáfrica sólo generan entre 15 y 150 veces menos artículos que los países líderes en investigación. Y lo que es también alarmante, generan entre 1 y 8 veces menos publicaciones de investigación que otros países en desarrollo, como Argentina o Brasil. Estas cifras indican que, si bien hay investigación para el tratamiento de enfermedades que predominan en África que está siendo llevada a cabo, todavía hay retos fundamentales que impiden que estos esfuerzos de alcanzar la suficiente escala y la productividad: significativos atrasos en la transferencia de conocimiento, bajo grado de colaboración entre investigadores e insuficiente inversión en I+D+i.

Las soluciones a estos problemas se encuentran dentro de África. El objetivo primordial debe ser desarrollar un sistema de I+D+i panafricano autosuficiente que podría abordar no sólo los problemas de hoy, sino también problemas de salud pública en evolución. La clave está en aprovechar el poder sin explotar de la colaboración entre los investigadores africanos mediante la formación y el apoyo a las redes y grupos de investigación en África. Este modelo, recientemente apoyado por la comunidad investigadora en el continente, convertiría aquellos laboratorios que se complementen mutuamente (técnica y funcionalmente) en redes altamente cohesionadas que desarrollen proyectos dirigidos específicamente a desarrollar nuevas herramientas para hacer frente a las enfermedades típicamente africanas.

Este enfoque podría promover programas de investigación panafricanos con un control propio, ya que este tipo de redes estarían formadas por investigadores que trabajan en África y que cooperan para promover los intereses científicos locales. El apoyo financiero para estas redes desarrollaría también las capacidades de los científicos locales y mejoraría la infraestructura de I+D+i en salud. Para asegurar que tal sistema de I+D+i produce nuevos medicamentos, un modelo en red debe cumplir con estos principios:

Sólida coordinación y gestión de proyectos en cada red para asegurar un progreso correcto. Será necesaria una visión amplia de las carteras de proyectos de estas redes para evitar la duplicación de esfuerzos y garantizar el aprovechamiento de sinergias.

Suficiente financiación de los proyectos a través de fondos renovables (por ejemplo cada cinco años) que cambien la actual cultura de becas de investigación a corto plazo, y muchas veces sólo para las élites, que se ha extendido en África. Esta financiación no se puede proporcionar mediante las típicas campañas anuales de donación. Se requerirá una solución sostenible y probada en la práctica, como el establecimiento de un fondo independiente gestionado por profesionales. Fondos adicionales para mejorar las instalaciones y equipos necesarios para mejorar la forma en que funciona la red del proyecto.

Una mejor gestión de la propiedad intelectual que responda a las necesidades de la innovación y la población en África, a través de oficinas panafricanas de transferencia de tecnología análogas a las que establecen las principales universidades del mundo.

Mayor toma de responsabilidad por parte de los actores clave africanos, así como mayores esfuerzos de las organizaciones públicas y privadas para garantizar que las medicinas desarrolladas por estas redes se pondrán en producción.

En primer lugar, este enfoque se centra en hacer trabajar juntos a los investigadores en redes regionales panafricanas para aprovechar las capacidades existentes en la actualidad en el continente. En segundo lugar, involucra a los actores locales, mejorando las posibilidades de que las iniciativas específicas queden alineadas con las prioridades de salud en el continente. Una implementación exitosa requerirá un esfuerzo concertado, dirigido desde África y basado en el apoyo de la comunidad internacional. Debe establecerse como objetivo evitar la competencia entre las nuevas redes de investigación y los actores existentes, para crear asociaciones que impidan la duplicación de esfuerzos, y para hacer medicamentos más fáciles de desarrollar y de distribuir a los que los necesitan. Por último, es importante crear un flujo sostenible de proyectos que puedan aplicarse en los diferentes sistemas nacionales de salud.

LA INNOVACIÓN EN SANIDAD

La introducción de innovaciones tecnológicas y de gestión pueden desempeñar un papel fundamental en democratizar la sanidad mediante servicios asequibles para los segmentos de población peor atendidos y comunidades de bajos ingresos. Esto se consigue mediante la innovación en la prestación del servicio y en la optimización del rendimiento por paciente. Las organizaciones del sector privado están particularmente bien situadas para poner en marcha tales innovaciones, ya que son más ágiles y tienen más incentivos para escalar las soluciones y dotarlas de sostenibilidad.

En África subsahariana, hay tres importantes tipos de innovaciones que pueden democratizar los sistemas de salud:

Mejora del mantenimiento e informatización de bases de datos sanitarias. El ciudadano medio no tiene cobertura médica, y con frecuencia depende de proveedores de medicamentos mal regulados, médicos dentro de su familia o medicina tradicional. Como resultado, no hay mecanismos para capturar información para el sistema sanitario, o quedarse con eficacia por delante de los brotes virales medida que se propagan. Los vendedores de medicamentos las y micro-farmacias están particularmente bien posicionados para empezar a cambiar esto. A menudo son el primer punto de contacto para los pacientes, y en muchos casos sus sistemas de inventario ya contienen suficiente información para construir historias clínicas sencillas. Mediante la vinculación de los sistemas de gestión de inventario con perfiles únicos de los consumidores, e incentivando al consumidor a actualizar periódicamente su estado de salud con aplicaciones móviles, estas empresas pueden mantener bases de datos con un mejor conocimiento sobre los clientes, al tiempo que permiten un mejor flujo de información sobre la salud de la comunidad.

Ampliar el acceso a los medicamentos con un nuevo modelo de farmacia de bajo coste. Podemos conseguir un acceso significativamente mejor a los medicamentos por parte de las comunidades desfavorecidas con farmacias que sólo vendan medicamentos genéricos baratos. Es un modelo que ya funciona en América Latina, empleando un modelo de franquicia que logra una penetración en todas las ciudades con al menos 5.000 habitantes. Hay oportunidades similares en África para crear nuevos canales de suministro de fármacos a gran escala. Un modelo de micro-franquicias ya se ha puesto en marcha en Kenia para ampliar el acceso a medicamentos en comunidades de bajos ingresos.

Construir confianza con el paciente. La baja confianza que tienen los pacientes es uno de los mayores obstáculos para la consecución de resultados de salud en todo el África subsahariana. Los disturbios violentos que estuvieron ligados al ébola en Liberia, Sierra Leona y Guinea demuestran los efectos de la falta de confianza en tiempos de crisis, pero ésto sucede de manera similar en ausencia de epidemias. Problemas en la atención y la aparición de medicamentos falsos (o de calidad inferior) contribuyen a la erosión de la confianza. La solución no siempre puede ser una ambiciosa reforma del sistema de arriba a abajo, ya que muchas veces las reformas están paralizadas o son ineficaces debido a la corrupción. Es más prometedor construir zonas de confianza para los pacientes desde abajo hacia arriba. Se puede eludir las falsificaciones si la comercialización de medicamentos genéricos baratos se apoya en empresas de distribución innovadoras con marcas fuertes. Para ello, se puede educar a los consumidores y trabajar con personas influyentes de la comunidad. De manera similar, las clínicas y farmacias deben buscar activamente construir marcas de confianza en comunidades insuficientemente atendidas mediante una participación más proactiva.

Los brotes virales y las crisis de salud seguirán siendo un reto en el futuro, y muchas países en desarrollo (especialmente aquellos con climas tropicales con alta densidad de población y sistemas de salud poco desarrollados) por desgracia van a sentir estos impactos. Pero podemos hacer un mejor trabajo de preparación de las mismas si desarrollamos innovaciones que democraticen la asistencia sanitaria.

CONCLUSIÓN

Las experiencias en el sector de la salud en países de África negra sugiere que muchos de ellos se enfrentan a similares problemas y las soluciones serán más eficientes si se trabajan de manera coordinada mediante la cooperación regional en el continente. Un enfoque como el descrito aquí permite identificar barreras específicas que impiden una prestación de servicios sanitarios efectiva, y qué iniciativas tendrán un mayor impacto en la superación de las barreras existentes. Los sistemas de salud podrían desarrollarse a lo largo de la próxima década de manera que pasen a centrarse en la prevención en lugar de la atención, que se transfiera la toma de decisiones de atención médica al nivel local, se coordine un sistema panafricano de I+D+i, y que las tecnologías de la información (la telemedicina con telefonía móvil) se conviertan en el principal medio por el cual se entrega asesoramiento y tratamiento para la salud.

Durante la próxima década, algunos países africanos van a trabajar intensamente en encontrar maneras de repensar y reestructurar sus sistemas sanitarios, consiguiendo que los servicios estén disponibles para una mayor cantidad de ciudadanos y mejorando los índices de salud de la población. Es probable que estén presentes a la vez elementos de las cinco reformas fundamentales necesarias (mejorar atención preventiva, comunidades locales, Tecnologías de la Información, suministros y cobertura universal) en el panorama sanitario de África, en diversos grados. Sin embargo, será necesario superar una serie de obstáculos.

El primer reto para los gobiernos africanos será el aumento de la inversión en sanidad, en particular en una mayoría de países que todavía no cumplen con los objetivos de gasto público. Esto es probable que implique difíciles decisiones políticas, así como una aceptación por parte de dichos gobiernos de que la asistencia sanitaria representa una inversión imprescindible en el desarrollo humano de su población y en el futuro de su país. Las instituciones democráticas están afianzándose cada vez más en África y esta evolución, junto con la creciente clase media, conducirá a elevar la exigencia de inversión debido a las mayores expectativas y la presión de la ciudadanía por recibir una mejor asistencia sanitaria.

A continuación, los gobiernos tendrán que centrarse en la eliminación de las disparidades en el acceso a la salud. Esto requerirá una visión más amplia acerca de cómo el sector público y el privado pueden trabajar juntos, un mayor énfasis en reforzar los suministros y la financiación de los servicios de atención primaria, y estrategias para garantizar que todos los ciudadanos, incluyendo los más pobres, tengan métodos asequibles y fiables para pagar por ellos.

Por último, los países africanos podrían tener que repensar sus relaciones con la comunidad de donantes de ayuda. Cierto reequilibrio vendrá por la evolución económica mundial que está más allá del control de los gobiernos africanos. Todavía, en particular para los países que han hecho más avances, la crisis financiera mundial ha supuesto una oportunidad de que los gobiernos planifiquen un futuro de mayor autosuficiencia sanitaria para acabar con la dependencia de ayuda exterior.

Al adoptar un modelo que combina agentes de salud locales, telemedicina, y unidades móviles, África puede mejorar radicalmente el acceso a los servicios básicos de salud, que pueden prestar servicios esenciales con calidad a un coste bajo. Hacer el modelo escalable y sostenible requerirá importantes esfuerzos concertados y de los sectores público y privado. No obstante, el objetivo de mejorar radicalmente los resultados de salud en África está ahora firmemente a su alcance. Se podrán fortalecer los sistemas de salud, lograr avances significativos en la mejora de la prestación de servicios y, lo más importante, salvar muchas vidas.

Fuentes: Organización Mundial de la Salud, Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas, The Touch Foundation, Cruz Roja Internacional, The Economist Intelligence Unit, McKinsey Global Institute.

Pedro Martín es Socio de Consultoría y Analista Principal de Estrategia y Operaciones en AFROIBEROAMERICA | Colaborador en la Red UNESCO de Estudios Afroiberoamericanos | Formación en las áreas de Ingeniería, Economía/Administración y Relaciones Internacionales