Impulsando una sanidad panafricana (1/2)


Los sistemas sanitarios están en un punto de inflexión en África. Existen obstáculos estructurales que impiden una correcta prestación de servicios, y las reformas que los gobiernos del continente lleven a cabo en la próxima década serán cruciales para reducir las tasas de mortalidad y mejorar la salud de la población. Es necesario cuanto antes un enfoque integral que fortalezca los elementos clave de los sistemas de salud en la región y que también los coordine entre sí. Un nuevo modelo para que la atención médica sea más accesible no sólo es posible, sino también asequible.
A pesar de las mejoras en los últimos años y los progresos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas referidos a salud (objetivos 4, 5 y 6) con meta en 2015, los africanos y afrodescendientes siguen teniendo indicadores por debajo de los de otras capas de población. En África los indicadores de salud están por debajo de los de otras regiones en desarrollo y por supuesto muy por debajo de los de la población en Europa o Norteamérica. La salud de la gran mayoría de los habitantes de países de África negra se mantiene en peligro. Las cifras son alarmantes: uno de cada seis niños nacidos en la región hoy en día morirán antes de los cinco años, las mujeres africanas se enfrentan a más de 100 veces el riesgo de mortalidad materna que las mujeres en el mundo desarrollado, y la esperanza media de vida es apenas de aproximadamente 50 años.



El problema fundamental de la sanidad africana es la falta generalizada de acceso a la atención primaria. Las estimaciones más conservadoras sugieren que 4 de cada 10 personas no tienen acceso a servicios o a profesionales médicos, aunque las cifras reales son a menudo mucho más altas. Por otra parte, debido a las largas distancias que hay que recorrer y a su gran población rural, una solución al problema del acceso a la salud que utilice solamente clínicas tradicionales con médicos y enfermeras sería prohibitivamente cara y requeriría décadas. Sin embargo, se sigue intentando copiar el modelo sanitario occidental sin éxito y sin tener en cuenta que la realidad africana tiene su propia idiosincrasia, mientras que millones de personas continúan padeciendo enfermedades que serían relativamente fáciles de prevenir y tratar.

LA SALUD MATERNO-FILIAL COMO CASO PARADIGMÁTICO DE LOS PROBLEMAS
Las complicaciones en el embarazo y el parto son de las principales causas de muerte en la mayoría de los países en desarrollo. Por término medio, las mujeres de países en desarrollo tienen muchos más embarazos que las de países desarrollados, por lo que corren un mayor riesgo de muerte relacionada con el embarazo a lo largo de sus vidas. En particular son las hemorragias graves (en su mayoría tras el parto), las infecciones (generalmente tras el parto), la hipertensión gestacional y los abortos peligrosos. Los principales obstáculos a una atención correcta son la falta de consultas prenatales y de atención especializada durante el parto debida a la inexistencia de servicios adecuados, la falta de información, determinadas prácticas religiosas o culturales, la distancia y la pobreza. Y la pobreza es lo que está en la raíz de todos los demás factores de mortalidad materna, es el factor clave que explica por qué las tasas de mortalidad son más altas en los países pobres que en los ricos.
A pesar del progreso en algunos países africanos, la pobreza sigue provocando muchas muertes en el continente en su conjunto. En cuanto a mortalidad materna, por ejemplo, el 99% corresponde a países en desarrollo. Muchas mujeres y bebés mueren durante el parto en África, donde cada año tiene lugar gran parte de la mortalidad materna mundial. En 2015, alrededor de 300.000 mujeres murieron durante el embarazo o el parto en todo el mundo y de esas muertes más del 60% se produjeron en África negra, según un informe de la OMS. El informe añade que la tasa de mortalidad materna en el año 2015 en países en desarrollo fue de 239 mujeres por cada 100.000 nacimientos, frente a las 12 por cada 100.000 mujeres en países desarrollados. Hay grandes disparidades entre países pero también dentro de un mismo país, entre mujeres con altos y bajos ingresos, y entre población urbana y rural. En todo el planeta, 3 millones de recién nacidos mueren cada año y 2,6 millones de niños nacen muertos. Prácticamente todas estas muertes se producen en países con ingresos bajos, la mayoría de ellas podrían haberse evitado y más de la mitad de las muertes en ambas categorías se producen en África.
Para las madres, así como para los niños, el riesgo de morir durante el parto o poco después es entre un 20% y un 50% más alto para el quintil más pobre que para el quintil más rico, según señala un informe del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Por ejemplo en Chad, sólo el 1% de mujeres embarazadas más pobres reciben atención prenatal, en comparación con el 48% de las mujeres más ricas. Para muchas mujeres no hay enfermeras ni médicos disponibles para ayudar en el parto; el mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a las niñas menores de 15 años, mientras que las adolescentes de edades entre los 15 y los 19 años tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. Esto no tiene por qué ser así. La prevención de la mortalidad materna no es tan complicada, dicen algunos expertos; todas las mujeres necesitan tener acceso a atención prenatal durante el embarazo, atención especializada durante el parto y recibir apoyo después del parto. Puede sonar simple pero no lo es. Por ejemplo, debido a la pobreza, la distancia y la falta de información, las mujeres en zonas remotas de África no tienen acceso a ningún servicio profesional de salud.
Las altas tasas de mortalidad materna y mortalidad infantil, junto con el aumento de la violencia (sobre todo en zonas urbanas), están ejerciendo presión sobre unos sistemas nacionales de salud que son claramente insuficientes para los retos que se plantean. La pobreza, el analfabetismo y un sistema de salud deficiente son las razones que obstaculizan el progreso en esta materia. Las infraestructuras en la sanidad son precarias, los trabajadores cualificados y los medicamentos son escasos, y unos sistemas de suministro y distribución mal gestionados están dando lugar a desigualdades en el acceso a los tratamientos. Sin embargo, hay esperanzas de que la situación mejore y desde 1990, varios países han reducido la mortalidad materna a la mitad. Algunos factores de este progreso han sido resolver las desigualdades en la calidad y el acceso a los servicios de salud, lograr una cobertura universal para una atención integral, abordar todas las causas de mortalidad materna y de discapacidades infantiles relacionadas con el embarazo, reforzar los sistemas de salud para que puedan responder a las necesidades y prioridades de las mujeres y niñas, y garantizar la rendición de cuentas con el fin de mejorar la calidad.
PRINCIPALES DEBILIDADES EN LOS SISTEMAS DE SALUD
Al comparar la prestación real de servicios sanitarios con las directrices internacionales de mejores prácticas, quedan expuestas las brechas existentes e identificados los obstáculos que permiten que éstas persistan. Para identificar los principales obstáculos que frenan la prestación de servicios preventivos de salud, de diagnóstico y unos tratamientos más efectivos, hay que describir cómo funciona el sistema en su conjunto. Esto ofrece la ventaja de definir una visión global sobre cómo los pacientes experimentan en primera persona el sistema de salud y cómo es la atención médica en la práctica. Los principales obstáculos para una atención eficaz son tres, y son problemas que se refuerzan mutuamente: el acceso a la atención primaria es escaso, la fuerza de trabajo es sólo una fracción del tamaño necesario y varias debilidades operativas impiden que el sistema funcione bien.
Acceso insuficiente a la atención primaria. Algunas de las más importantes deficiencias en la prestación de servicios suelen producirse en la atención primaria. Es proporcionada por el sistema de salud pública, organizaciones no lucrativas, empresas privadas o el sector informal (por ejemplo los curanderos, la medicina tradicional o los profesionales de la salud pluriempleados). La atención primaria prestada por el sector público suele ser gratuita, pero las organizaciones privadas y sin fines de lucro a menudo cobran a los usuarios. Además, los pacientes a menudo optan por pagar de su bolsillo servicios del sector informal. A pesar de los servicios que todos estos actores proveen, la atención primaria sigue siendo muy insuficiente en muchos lugares. Dos tipos de instalaciones ofrecen servicios de atención primaria: dispensarios y centros de salud. Los dispensarios son pequeñas clínicas que proporcionan consultas básicas, servicios de diagnóstico, tratamientos rutinarios y derivaciones para tratamientos más avanzados. Los centros de salud ofrecen estos servicios, así como algunos otros más avanzados. Los escasos recursos en ambos tipos de instalaciones hacen que sea difícil para las personas, especialmente las madres y los niños, obtener acceso a una atención primaria conveniente. Además, la eficacia de las instalaciones se ve comprometida por una significativa falta de suministros médicos y personal cualificado, y por los frecuentes cortes de electricidad y agua potable. Las mayores deficiencias en la prestación de servicios se producen en los dispensarios, con los centros de salud funcionando un poco mejor.
Grave escasez de profesionales. En África negra los trabajadores de la salud son muy difíciles de conseguir. Por ejemplo, la OMS estimaba que Tanzania debería tener alrededor de 100.000 médicos y su gobierno aspira a tener aproximadamente 140.000 en 2019. Sin embargo, el país sólo tiene actualmente alrededor de 30.000 profesionales de la salud. Una de las razones de la escasez de programas de formación: Tanzania tiene menos de 100 instituciones formativas, que en conjunto producen menos de 4.000 graduados al año y hasta un 30% de los trabajadores sanitarios del país abandonan el primer año después de terminar la formación que reciben. Los que se gradúan suelen cambiar de empleo a otro sector, como resultado de un salario bajo (a menudo retrasando más de un año el pago), una ubicación remota y una mala calidad en la mayoría de centros de atención primaria, la falta de elección inicial del puesto, y la falta de acceso a formación adicional, entre otras razones. Los servicios sanitarios carecen a menudo de trabajadores con habilidades necesarias para cumplir con los estándares básicos de atención médica, los dispensarios y centros de salud están conformados por lo general por menos de la mitad de trabajadores de los que deberían tener. Con demasiada frecuencia, los trabajadores de la salud en estas instalaciones no tienen la formación adecuada y además la productividad es muy baja. El personal pasa sólo alrededor del 40% de su tiempo de trabajo atendiendo a los pacientes.
Debilidades operativas. Además de los dos problemas anteriores, existen tres debilidades sistémicas en la organización y gestión de los los sistemas de salud que impiden que logren mejores resultados:











  • Falta de financiación. Para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, la comisión de la OMS sobre Macroeconomía y Salud ha estimado que la mayoría de las naciones en desarrollo necesitan gastar entre 30 y 40 dólares por persona al año. El gasto anual per cápita de Tanzania es de tan sólo 20 dólares.












  • Prácticas de gestión débiles. Son pocos los dispensarios, centros de salud u hospitales que utilizan herramientas eficaces de gestión del rendimiento. Por ejemplo, muchos de los incentivos para los trabajadores de la salud están mal alineados, los trabajadores son recompensados ​​por periodos y no por resultados con los pacientes. Además, se carece de sistemas de información para apoyar la prestación de la asistencia sanitaria. Otro problema es la escasez de suministros en dispensarios y centros de salud, y el sistema no hace un buen seguimiento de los niveles de existencias. La cadena de suministro también sufre por una supervisión débil y unos pobres procesos de gestión de compras y distribución.












  • Mentalidades y comportamientos. Muchos de los miembros del personal (especialmente los que trabajan en atención primaria) están desmoralizados por parecidos factores a los que hacen que haya escasez de profesionales en el sector. Los pacientes detectan esta desmoralización y perciben a los trabajadores de la salud como desmotivados, irresponsables y no cualificados. Muchos pacientes tienen una mala percepción del sistema de salud en general y retrasan la búsqueda de atención médica que necesitan, la buscan sólo en hospitales privados donde perciben que se proporciona una mejor atención, o la pagan de su bolsillo en el extranjero si tienen suficiente dinero para costeársela.

  • Estos problemas se refuerzan mutuamente: la falta de fondos se traduce en salarios y niveles de suministro bajos, que contribuyen a bajar la moral de los equipos de trabajo, lo que a su vez conduce a bajas tasas de productividad y retención de los empleados del sector. Para que la atención sanitaria sea efectiva, este círculo vicioso debe convertirse en un círculo virtuoso: mejores servicios y suministros disponibles podrían atraer más pacientes, lo que podría conducir a un aumento de los ingresos y los salarios, y finalmente a una moral, una productividad y una retención del personal más altas. Es necesario mejorar los modos de pensar y el comportamiento. La remuneración por desempeño y otros programas de incentivos podrían motivar mejor a los profesionales de la salud para proporcionar una atención de alta calidad y de manera más eficiente. Una mejor gestión de los suministros reduciría significativamente la cantidad de frustraciones por las que pasa el personal. Unas mejores capacidades de gestión del personal ayudarían a garantizar que los salarios se pagan a tiempo.
    LA MEJORA EN EL ACCESO A LA SALUD
    Empecemos por ver cómo mejorar el acceso a la atención primaria. Para extender el alcance de la atención primaria y mejorar su rendimiento es necesario actuar en varios frentes a la vez, incluyendo nuevos modelos de prestación de servicios que aumenten el acceso, una mayor participación de las organizaciones sin fines de lucro y privadas en la prestación de servicios, y la introducción de incentivos de desempeño para mejorarla. Hay tres modelos innovadores de prestación de servicios que algunos países están utilizando para proporcionar atención primaria de bajo coste.
    Aumentar el acceso a la salud. Impulsar el acceso a la atención primaria mejora drásticamente los indicadores de salud de la población. La calidad en el acceso facilita el tratamiento y la prevención, con el tratamiento y la prevención se fomenta la educación, y con la educación se produce una mayor demanda de atención. La mayor demanda de atención primaria, a su vez, crea más oportunidades para el éxito de los tratamientos, que aumentan la demanda aún más, en un círculo virtuoso que puede salvar muchas vidas. En gran parte de África negra, sin embargo, no se produce esta dinámica porque el acceso a la atención médica es escaso o inexistente. Sólo el 60% de la población de la región tiene acceso a los servicios de salud, pero el porcentaje real es a menudo mucho más bajo después de tener en cuenta el número de médicos, el acceso efectivo a equipos y medicamentos, y la productividad de los trabajadores de la salud. En Tanzania, por ejemplo, el 80% de la población no es atendida por un médico en toda su vida.
    Participación del sector privado. Una innovación que ha sido utilizada con éxito es alentar a las organizaciones no lucrativas o privadas a que ayuden a proporcionar una mejor atención primaria en algunos servicios. Esto no debe confundirse con privatizar servicios públicos, se trata de complementarlos allí donde hay dificultades para ofrecer un servicio público. En algunos países en desarrollo, los dispensarios y centros de salud de gestión privada o gestionados a través de un modelo de franquicias complementan con sus instalaciones las del sector público. En Kenia, más de 65 dispensarios franquiciados proporcionan atención médica a más de 350.000 pacientes al año. El coste de estas instalaciones está cubierto por una combinación de gasto público, fondos de ayuda al desarrollo y contribuciones de los pacientes. Mejores medios dan al personal médico incentivos para mejorar la prestación de atención. En Tanzania esto no es nuevo y ya se paga por algunos servicios de salud determinados. Esto no debe significar renunciar a una cobertura sanitaria universal y gratuita, sino simplemente suponer un paso para mejorar los sistemas de salud a partir de la situación actual. Para que funcionen correctamente, los incentivos deben apoyarse en datos detallados sobre el número de pacientes atendidos y enfermedades tratadas. Una continua recogida de datos es por lo tanto esencial, así como su análisis. La rápida expansión del uso de teléfonos móviles hace que esto sea posible, incluso en entornos con recursos limitados.
    Desempeño del personal. Los agentes de salud locales son trabajadores sanitarios con una formación más limitada, pero que llevan a cabo actividades de promoción de la salud en un conjunto amplio de comunidades locales y sirven de enlace con colegas más especializados. Debido a que casi cualquier localidad puede tener su propio agente de salud comunitario, una prestación básica de asistencia sanitaria está disponible así para todo el mundo. Las unidades móviles son una manera de ampliar el alcance de los dispensarios y centros de salud. Los agentes de salud viajan regularmente a pueblos vecinos no atendidos (un día al mes, por ejemplo), llevando suministros médicos básicos y herramientas de telemedicina. Las unidades móviles de salud son atendidas a distancia por personal de enfermería, supervisores y médicos, que apoyan a las comunidades a través de agentes de salud que utilizan la telemedicina para consultar con el personal más especializado.
    Aumentar el número de profesionales del sector de la salud es fundamental. Tanzania pretende duplicar la capacidad del país de formar trabajadores de la salud (pasar de 3.850 a 7.500 en un año). Aunque este plan podría haber aumentado en 2019 el número de profesionales del sistema de salud desde 25.000 hasta 48.000, la dotación de personal seguirá siendo demasiado baja. Cuatro medidas adicionales deben ser consideradas: introducir nuevos tipos de puestos de trabajo con menores requisitos de formación, así como mejorar la retención del personal, las capacidades de formación y la productividad:











  • La mayoría de los empleados del sector de la salud en Tanzania reciben al menos dos años de entrenamiento y un promedio de tres. Sin embargo, el periodo promedio de formación podría disminuir considerablemente si se introducen dos nuevos tipos de puestos de trabajo: uno dedicado a proporcionar atención primaria básica en los dispensarios y el otro a acercar los servicios a las comunidades mas remotas con Sanidad Móvil como se ha descrito anteriormente. La experiencia de otros países en desarrollo sugiere que estos trabajadores podrían ser formados en aproximadamente un año. De esta manera, Tanzania podría formar en diez años a otros 26.500 trabajadores.












  • Estos nuevos tipos de trabajadores de la salud no reducirán la necesidad de que siempre haya miembros del personal preparados para trabajar en zonas rurales. Para ayudar a atraer a los profesionales de la salud (especialmente médicos y enfermeras) al campo y animarles a permanecer allí, se necesitan préstamos para estudiantes y varias modalidades de incentivos, así como un mayor compromiso por parte de los poderes públicos para mantener la calidad de los centros de salud en las zonas rurales. Además, se podrían introducir nuevos programas de e-learning y mentorazgo para mejorar la formación continua.












  • Los hospitales jugarán un papel crucial en la expansión de los programas de formación, desplegando capacidades de e-learning y desarrollando programas de mentorazgo. Deberían mejorar sus capacidades de liderazgo en el sector, de gestión del rendimiento y de gestión del talento, formando redes de trabajo para establecer procedimientos de urgencia más eficaces de los proveedores de atención primaria o entre hospitales que atienden a unas zonas y a otras. Estas redes también pueden ofrecer educación para la salud de forma continua dentro de sus zonas de actuación e incrementar la colaboración entre hospitales, dispensarios y centros de salud. Los hospitales también pueden asociarse con instituciones educativas internacionales para acceder a informaciones sobre los últimos avances en atención médica.












  • No se puede resolver la falta de mano de obra cualificada en el sector sanitario en África sin mejorar la productividad de los trabajadores hasta llegar a aproximadamente el 55% del nivel de las mejores prácticas, que es un objetivo razonable para los estándares internacionales. Los hospitales podrían liderar la transformación mediante la mejora de su propia productividad y la formación de estudiantes en prácticas en métodos más eficientes, que podrían entonces utilizar como trabajadores en la atención primaria. Privatizar cada vez más la sanidad supone el grave riesgo de que los conocimientos no se transmitan entre instituciones. Un programa público estandarizado de mejora del desempeño dirigido específicamente a hospitales, dispensarios y centros de salud podría tener impacto significativo si el personal tiene incentivos apropiados y se encuentra abierto al cambio.

  • Para mejorar el rendimiento en los dispensarios y centros de salud del sector público, se deberían revisar la gestión de recursos humanos y los incentivos que se ofrecen al personal sanitario. En la actualidad, estas instalaciones son atendidas por empleados con muy poca motivación por mejorar la atención. Muchos países desarrollados enfrentan este problema basando una parte del salario en el número de personas cuya atención tienen asignada y/o algún tipo de modelo de remuneración por servicio o por rendimiento para equilibrar la necesidad de aumentar el servicio y las limitaciones presupuestarias. Tanzania por ejemplo ha comenzado a moverse en esta dirección, ahora ofrece bonus por desempeño en la paga para trabajadores de la salud que cumplen con ciertos objetivos en relación con salud materno-filial. Pero Tanzania podría ir más allá. Muchos países estimulan una mayor toma de responsabilidades sobre algunas partes de la prestación de servicios. Hay sistemas financiados con fondos públicos, como el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, en los que la mayoría de los médicos de cabecera tienen control sobre su práctica médica. Tanzania y los países africanos en general podrían utilizar un enfoque similar.
    Para incentivar aún más a los trabajadores, el sistema de salud debería darles formación en habilidades de gestión, oportunidades de desarrollo y un entorno de trabajo más amigable. Debe asegurarse de que las personas a la cabeza de la gestión del sistema son modelos de comportamiento para toda la práctica médica. Se necesita también un cambio de mentalidad en los pacientes, de modo que busquen el tratamiento que necesiten con mayor prontitud. La presencia de agentes de salud comunitarios en cada pueblo puede ayudar a cambiar las maneras de pensar, al hacer ver a los pacientes que el sistema sanitario está abordando sus necesidades inmediatas y en su localidad.
    LAS REFORMAS EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS Y SU FINANCIACIÓN
    Los sistemas de financiación son tan deficientes como las infraestructuras de salud a las que atienden. El gasto público en salud es insuficiente, y fondos de los donantes internacionales se han vuelto más inestables en el actual clima económico mundial. Como las élites adineradas pueden permitirse viajar a un país con una sanidad más avanzada y recibir atención médica de calidad, esto desincentiva la puesta en marcha de más políticas públicas. En ausencia de cobertura pública, los africanos más pobres tienen poco o ningún acceso a la atención sanitaria. Y a menudo también carecen de acceso a las condiciones básicas de salud: agua limpia, saneamientos y una nutrición adecuada.
    Una mirada a la relación entre el Producto Interior Bruto (PIB) per cápita de las economías en países africanos y su esperanza de vida ilustra la magnitud del problema. Mientras que el PIB de África en su conjunto ha crecido más de un 200% en los últimos 20 años, la esperanza de vida durante ese periodo sólo ha aumentado dos años más. Los países asiáticos, con un PIB per cápita comparable, suelen tener una esperanza de vida de 5 a 10 años mayor. Incluso países africanos con un alto PIB, que cuentan con cifras per cápita comparables a las de muchos países de Europa del Este y América del Sur, tienen una esperanza de vida de 10 a 20 años inferior que la de tales países comparables en otras regiones. La debilidad de los sistemas de salud nacionales y la epidemia de VIH/SIDA en África contribuyen a agravar el problema. No obstante, países con sistemas similarmente débiles o una incidencia igualmente grave de VIH/SIDA como Jamaica, tienen una esperanza de vida de 5 a 25 años mayor.
    Se debe aumentar la financiación de la sanidad. Aunque los sistemas de salud africanos deberían recibir más fondos, las condiciones económicas actuales tanto en África como en el mundo, hacen poco realista pensar en aumentos considerables. Por tanto, la solución es crear nuevos modelos de atención primaria e impulsar la Sanidad Móvil. Estos cambios podrían aumentar la cobertura de los sistemas de salud de manera significativa, de una manera eficiente y económica. Hoy en día, los sistemas de salud alcanzan sólo a una parte de la población de determinados países. Sin cambios en la forma en que el sistema funciona, la financiación podría tener que triplicarse para que se pueda proporcionar una atención sanitaria adecuada a toda la población. Por el contrario, siguiendo las recomendaciones anteriores puede duplicarse la cobertura con un aumento de la financiación de aproximadamente el 35%. Y la cobertura total puede alcanzarse con un aumento del 70%.
    Este enfoque será un gran desafío si se pretende implementar a corto plazo. Sin embargo, por ejemplo el PIB de Tanzania ha aumentado el doble que la tasa de crecimiento de la población (6% frente al 3%) de forma sólida en los últimos años. Y gracias a esta tendencia, el gasto per cápita de Tanzania en salud debería poder aumentar en un 70% en 18 años. Por otra parte, si el crecimiento del PIB sigue siendo fuerte, el gobierno podría ser capaz de aumentar la proporción de su presupuesto dedicado a la atención de salud al nivel que comprometió en la Declaración de Abuja, que Tanzania y otros 43 países africanos firmaron en 2001 para dedicar el 15% de su presupuesto a salud pública. Aunque para que esto suceda así, habría que mantener constante el porcentaje de la financiación total de la sanidad que es aportada por el sector privado. Tanto el gasto de los tanzanos como la ayuda al desarrollo tendrían que ir aumentando en línea con el crecimiento del PIB.
    Dada la actual recesión mundial, mantener el crecimiento a corto plazo será otro desafío. Sin embargo, los donantes pueden valorar la oportunidad de actuar como catalizadores del cambio que es necesario, especialmente si su dinero sirve para impulsar las transformaciones durante una década mientras el país receptor construye un modelo sostenible de financiación nacional. No está claro que el ciudadano pueda permitirse el lujo de pagar la atención médica de su bolsillo, pero ofreciendo modelos de atención innovadores y una mejor prestación de servicios, proveedores privados y organizaciones no lucrativas podrán atender con mejor calidad una parte de pacientes que actualmente acuden al sector informal (en donde se producen muchos de los problemas, como los de mortalidad materna anteriormente descritos).
    Garantizar el acceso a agua potable y los saneamientos, luchar contra las enfermedades infecciosas e impedir muertes fácilmente evitables siguen dominando la agenda de la sanidad en muchos países de África. Sin embargo, las necesidades están cambiando y la incidencia de enfermedades crónicas aumenta rápidamente, creando nuevos desafíos políticos y de cooperación. La creciente clase media urbana está dispuesta a pagar por mejores tratamientos y esto le ha abierto la puerta al sector privado, que está comenzando a desempeñar un papel diferente, a menudo trabajando en colaboración con donantes y gobiernos para proporcionar mejores centros de salud y un mayor acceso a los medicamentos a un precio asequible. Los gobiernos comienzan a reconocer la gran importancia de los métodos preventivos. Pero la gran mayoría de africanos no pueden pagar por la provisión de servicios de salud y se están empezando a diseñar nuevos modelos de atención. Esto, a su vez, está descentralizando la toma de decisiones sobre salud a las comunidades locales. Al mismo tiempo, algunos países experimentan con diferentes formas de cobertura universal.
    La implementación de estas reformas podrían influir fuertemente en una futura configuración de la asistencia sanitaria en África, y las consecuencias de las decisiones adoptadas hoy conducirán a escenarios posibles muy diferentes. Es posible reformar los sistemas de salud del continente para encarar estos grandes retos. En efecto, algunas pruebas de la reforma ya están presentes. Varios países están tratando de establecer o ampliar programas de seguridad social para dar cobertura médica a más de sus ciudadanos. Etiopía, por ejemplo, ha demostrado una fuerte voluntad política creando un servicio de atención primaria prácticamente desde cero. En las últimas décadas, la atención mundial sobre el estado angustioso de la salud en África negra ha aumentado de forma espectacular. Se han creado fondos de ayuda para combatir los principales problemas alcanzando niveles sin precedentes y mejoras significativas. En Zanzíbar (Tanzania), por ejemplo, las muertes por malaria se han reducido sustancialmente. Y en Uganda, la mortalidad materna se ha reducido en más de la mitad.
    A pesar de estas mejoras, la salud de la gran mayoría de personas en África negra sigue en peligro. La gran diversidad del continente significa que, en general el progreso ha sido en el mejor de los casos irregular. Teniendo en cuenta los grandes desafíos que enfrentan los sistemas de salud de África, serán necesarias varias reformas fundamentales en todo el continente para garantizar su viabilidad en el largo plazo: cambiar el enfoque de la asistencia sanitaria a la atención preventiva en personas sanas, dar a las comunidades locales mayor control sobre los recursos sanitarios, mejorar el acceso a la asistencia sanitaria mediante Tecnologías de la Información y telefonía móvil en especial, mejora de la distribución y controles más estrictos sobre los medicamentos y dispositivos médicos, reducir la dependencia de la ayuda internacional para fomentar el desarrollo de más suministros locales confiables, y crear una cobertura de salud universal para los pobres.
    SISTEMAS NACIONALES DE SALUD MÁS EFICIENTES
    Millones de africanos todavía sufren de enfermedades que son relativamente simples para prevenir o tratar. Los sistemas de salud de la región tienen dificultades para cumplir con lo más básico y se requiere un enfoque integral para superar los obstáculos al progreso. ¿Pero cómo se pueden producir cambios en todo el sistema de salud en países que aún están intentando proporcionar bien la atención más básica? Para hacer frente a estos problemas, hay que ir más allá del debate sobre si los países de África negra deberían aplicar programas “verticales” orientados a los resultados específicos sobre una enfermedad o esfuerzos “horizontales” para fortalecer todo el sistema de salud. Crear un sistema de salud panafricano coordinando los distintos sistemas de salud nacionales es importante, pero también lo es hacer eficiente el sistema de cada país. Hay tres cambios fundamentales que deben ocurrir para que los sistemas de salud mejoren la atención de manera real y sustancial. Nada de esto será fácil, pero todo es necesario. Cualquier sistema de salud, en África, en América Latina, o en otro lugar, podría adaptar este enfoque.
    Al igual que otras regiones, en África se deben reevaluar los sistemas de salud en la próxima década para asegurarse de que sean viables a largo plazo. Pero a diferencia de otras regiones, sin embargo, en África se debería llevar a cabo esta reestructuración para un abanico más amplio de retos de salud, políticos y económicos. En el continente, donde viven algunos de los segmentos de población más pobres del mundo, se confrontan múltiples crisis epidemiológicas de manera simultánea. Los altos niveles de incidencia de enfermedades infecciosas y parasitarias están empezando a ser alcanzados por las crecientes tasas de enfermedades crónicas. Aunque las enfermedades infecciosas (malaria, tuberculosis y sobre todo VIH/SIDA) son las más conocidas, las condiciones crónicas como la obesidad y las enfermedades coronarias se perfilan como la mayor amenaza en el futuro. Se calcula que éstas alcancen en el año 2030 a las enfermedades infecciosas como mayor reto sanitario en África.
    La falta de acceso a la asistencia sanitaria y las graves deficiencias en los sistemas de salud nacionales son importantes razones para el fenómeno de los deficientes indicadores de salud, pero hay otros elementos que lo agravan. Uno de ellos es la insuficiente investigación destinada a atender necesidades insatisfechas de salud de África. El resultado es una falta de terapias eficaces para muchas enfermedades que afectan al continente casi exclusivamente (que están, por tanto, fuera del alcance de la mayoría de los esfuerzos de investigación en el mundo desarrollado). En consecuencia, la mejora de la salud de los africanos implica no sólo hacer frente a las deficiencias de los sistemas de acceso y de salud, sino también estimular el desarrollo de medicamentos adecuados. Como existen patrones comunes en el continente con respecto a esta problemática, la solución puede también ser común.
    Otra gran parte del problema es la falta de coordinación de herramientas para diagnosticar y tratar las enfermedades. Algunos medicamentos disponibles para aquellas con mayor incidencia en África no son plenamente eficaces y presentan altos niveles de toxicidad. La resistencia adquirida a ciertas enfermedades ha hecho otras terapias menos eficaces. La falta de responsabilidad de los pacientes con sus propios tratamientos debido a la duración y la complejidad de algunos de éstos es otro problema. Lo que es más, las herramientas de diagnóstico de algunas enfermedades comunes en África son difíciles o imposibles de aplicar en el terreno y en entornos complicados podrían usarse más ampliamente. Algunas asociaciones público-privadas emergentes entre organizaciones internacionales y compañías farmacéuticas están haciendo proyectos pero son escasos y descoordinados. De hecho, sólo el 1% de nuevos medicamentos desarrollados entre 1975 y 2004 tratan las enfermedades de los pobres, a pesar de que estas enfermedades representan más del 10% mundial.
    Hay que mejorar las capacidades de gestión. La aplicación de estas ideas para mejorar la atención primaria y la formación del personal requerirá mucha supervisión de los ministerios de sanidad y los funcionarios locales. Por lo tanto, se tendrán que fortalecer sus capacidades de liderazgo, especialmente la capacidad para controlar la ejecución de iniciativas estratégicas ambiciosas y para proporcionar al sistema una administración eficaz. Las Tecnologías de la Información de nuevo pueden ayudar. Los funcionarios podrían, por ejemplo, aprovechar la capacidad de los teléfonos móviles para recopilar datos sobre el terreno y gestionar procesos del sistema sanitario. También podría mejorar significativamente la cadena de suministro del sistema para garantizar que cantidades adecuadas de medicamentos y equipos estén disponibles cuando sea necesario. Las organizaciones no gubernamentales y religiosas que trabajan en Tanzania tienen muchos menos problemas de desabastecimiento y menores costes en la cadena de suministro que los almacenes médicos administrados por el gobierno. Sus resultados sugieren que se podría mejorar el desempeño del organismo público correspondiente abriendo la gestión de suministros de material médico a la competencia privada, o con una gestión mixta.
    La recogida sistemática de datos permite la monitorización de la demanda de servicios y la productividad del personal. Una vez consolidados, estos datos podrían ser utilizados para estudiar tendencias en salud, detectar problemas emergentes y evaluar el rendimiento de todo el sistema sanitario. Proveedores fuera del sistema público podrían desempeñar un papel importante en la ampliación de su alcance, pero los ministerios de sanidad tendrían siempre que garantizar que se entrega una atención de calidad por un precio razonable. A pesar de que es necesaria una mayor supervisión de los proveedores privados y las organizaciones no lucrativas, las regulaciones deben ayudar a estos últimos a operar contribuyendo de forma sostenible y en toda la región, no sólo en zonas con altos ingresos.
    Veremos cómo crear un sistema panafricano de salud con bajo coste y de calidad en la segunda parte de este análisis.
    Fuentes: Organización Mundial de la Salud, Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas, The Touch Foundation, Cruz Roja Internacional, The Economist Intelligence Unit, McKinsey Global Institute.

    Pedro Martín es Socio de Consultoría y Analista Principal de Estrategia y Operaciones en AFROIBEROAMERICA | Colaborador en la Red UNESCO de Estudios Afroiberoamericanos | Formación en las áreas de Ingeniería, Economía/Administración y Relaciones Internacionales

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